GESTÃO DE SEGURANÇA DO TRABALHO

		EETI – Escola de Engenharia e TI
Disciplina:	GESTÃO DA SEGURANÇA DO TRABALHO
Curso:	MBA GESTÃO DA MANUTENÇÃO		Turma:
Professor (a):	ALEX SOARES CALDAS
Alunos:
Matrícula:
Valor total da avaliação:	5,0 (CINCO PONTOS)

Prezados alunos,

Ler atentamente as informações abaixo:

Elaborar um Relatório técnico sobre o acidente na Refinaria da British Petroleum localizada em Texas City – EUA no dia 23 de Março de 2005. Link: https://www.youtube.com/watch?v=QHic-U_AP-U

Instruções:

1.      Equipe de 05 alunos no máximo

2.      Enviar por e-mail no dia 11 de Julho formatação ABNT.

3.      A pontuação desta atividade será 50% conforme plano de ensino.

4.      A prova a ser realizada no dia 11 de Julho será composta por 05 questões fechadas sobre os assuntos dados em sala de aula.

Estrutura do relatório:

1.      Introdução (Descrever a empresa e o histórico do acidente). Máx. 01 página.

Empresa

O acidente ocorreu dia 23 de março de 2005 na unidade de isomerização na refinaria BP em Texas City. 15 operários morreram e 170 ficaram feridos. O acidente ocorreu na torre de fracionamento de refino.

Histórico do acidente

2 h – Introdução de hidrocarbonetos líquidos altamente inflamável na torre de fracionamento de refino. Em situações normais estaria com 2 metros de liquido no fundo da torre. Existia um indicador de nível. O Indicador não foi projetado para medir acima de 3 metros.

3:30 h – O preenchimento foi paralisado. O indicador não proporciona leituras precisas. Torre preenchida a um nível de 4 metros.

9:50 h –  Preenchimento de liquido e adição de liquido na torre já cheia. Não havia fluxo de saída. Válvula de fluxo de liquido fora da torre foi deixada fechada.

10:00 h – Acenderam os queimadores para aquecer o produto inflamável (normal), mas torre continuava a ser preenchida mais de 20 vezes o normal. A torre atingiu 42 metros e o indicador mostrava abaixo de 3 metros e diminuindo.

12:40 h – Alarme de alta pressão foi ativado, dois queimadores foram desligados no forno para diminuir a temperatura. Válvula de pressão não funcionou e um operador usou uma válvula manual em cadeia para liberar gases para o tambor de purga e atmosfera.

13:00 h – Abriram uma válvula para liberar liquido do fundo da torre para tanques de armazenagem, mas o liquido estava muito quente e aumentou a temperatura do liquido que entrava na torre.

13: 05 h – O liquido começava a ferver e a se expandir, aumentando o nível dentro da torre.

13:10 h – A torre começou a derramar liquido para a tubulação que saía do topo da torre, exercendo pressão nas válvulas de descarga de emergência.

13:14 h – As 3 válvulas de emergência se abriram e liquido inundou o tambor de purgar. O alarme de nível alto do tambor de purga não disparou. Houve uma erupção e o líquido caiu no solo criando uma nuvem inflamável de vapor.

13:20 h – A nuvem se incendiou causando uma série de explosões. Incendiada por uma caminhonete a diesel estacionada a 7 metros do tambor de purga.

2.      Investigação do Acidente (Apresentar detalhadamente todas as falhas do processo). 02 páginas.

Falha no indicador de nível. Falha de projeto pois o indicador não fora projetado para líquidos acima da marca de 3 metros. Esse indicador no projeto deveria ter outra especificação. Deveria atender os vários níveis da torre.

O Segundo alarme redundante que o nível estava com preenchimento demasiado não disparou. Falha de dispositivo importante. Alarmes devem ser verificados periodicamente em manutenções programadas.

Não havia fluxo de saída na torre conforme especificado nos procedimentos de ativação, pois válvula no final da torre foi deixada fechada. O que proporcionou um enchimento gradativo da torre. Erro grave de toda operação responsável pela partida da planta, que colaborou muito para que o acidente acontecesse.

Os operadores acenderam os queimadores do forno para aquecer o líquido inflamável, mas a torre continuava a ser preenchida mais de 20 vezes o nível normal. O erro já citado de projeto do indicador de nível, nesse caso só fez agravar a situação.

Válvula de pressão do forno não funcionou. Novamente falha de um dispositivo importante que pode evitar muitos acidentes.

Enviaram liquido do fundo da torre para tanque de armazenagem, mas o liquido no fundo da torre estava muito quente e aumentou a temperatura do líquido inflamável que entrava na torre para mais de 65 graus. Erro de processo, que deveria ter algum dispositivo afim de evitar a entrada do liquido muito quente na torre. Erro de operação e o projeto poderia ter termopares na torre, afim de ler a temperatura dentro da mesma.

O alarme de nível alto do tambor de purga não funcionou. O tambor se encheu e entrou em erupção. Erro de dispositivos importantes em cadeia. Mais um alarme que não funciona.

Caminhonete estacionada a 7,5 metros do tambor de purga aciona as explosões. O projeto poderia ser mais conservador e aumentar a distância de fontes de ignição próximas a planta.

Realizando um estudo mais detalhado das causas do acidente, verifica-se erros em cadeia. Erros que se iniciam no projeto, se estendem pelos dispositivos de segurança espalhados e passam pela operação da planta. Caso acontecesse somente um desses erros, quem sabe o acidente poderia ser evitado, mas aconteceram um somatório de erros, que no final resultou na grande tragédia.

3.      Oportunidades de Melhoria (Apresentar as principais oportunidades de melhoria se tratando do planejamento de manutenção – slides da 1ª Aula e fazer um link com as Normas Regulamentadoras). 02 a 03 páginas.

Analisando o histórico do acidente, notamos que alguns alarmes de segurança falharam. Uma oportunidade de melhoria seria que no planejamento da manutenção esses alarmes periodicamente sejam verificados. Fazendo um link com a norma regulamentadora, verifica-se que esse item de alarme é tratado na NR 23 – Proteção contra incêndios. Outra norma que o assunto é tratado é a NBR17240 – Sistemas de detecção e alarme de incêndio – Projeto, instalação, comissionamento e manutenção, detecção e alarme de incêndio – Requisitos. E nas normas vistas em sala de aula na disciplina gestão e segurança do trabalho foi a NBR14009 – Segurança de máquinas – Princípios para apreciação de riscos onde há itens que descreve a avaliação de riscos.

Outra oportunidade de melhoria na manutenção da Refinaria seria um plano de manutenção para as válvulas de segurança, pois as mesmas falharam, e proporcionaram um grande impacto no acidente. Essa questão das válvulas de segurança é citada na NBR14009 – Segurança de máquinas – Princípios para apreciação de riscos no item 7.2.5 Confiabilidade de funções de segurança. Válvulas de Segurança são tratadas também na NR 13 – Vasos de Pressão onde os planejadores de manutenção encontrarão requisitos que ajudará a desenvolver o plano de manutenção.

Importante ressaltar que medidas baseadas em planos de manutenção são importantes para evitar as chances de ocorrer acidentes, mas sobretudo a organização deve ter ações e medidas baseadas num SGI ou SGQ – Sistema de Gestão Integrado ou Sistema de Gestão da Qualidade e políticas de SQMS – Segurança Qualidade Meio ambiente e Saúde. Essas gestões em SQMS com Sistemas Integrados são baseados em normas como a OHSAS 18001 – Sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho. E na NBR ISO 9001 – 2008 SGQ. Tais normas direcionam para implementar políticas de SQMS nas organizações.

A norma OHSAS 18001 – Sistema de gestão da segurança e saúde no trabalho possui itens como o 4.5.2 Acidentes, incidentes, não-conformidades e ações corretivas e preventivas, que esta muito ligado quando falamos do acidente na Refinaria BP em Texas City.

Finalizando a abordagem sobre oportunidade de melhoria e fazendo um link com as normas regulamentadoras, citamos o que culminou o acidente. A ignição proporcionada pela caminhonete situada a 7,5 metros do ponto onde começou o vazamento. Para prevenir acidentes futuros por ignição como aconteceu, é importante que no planejamento da manutenção, seja descrito que veículos automotores estejam a uma distância maior. Fazendo um link com as normas, a NR 20 Líquidos e Inflamáveis aborda tais distanciamentos.

4.      Conclusão  Máx. 01 página.

Realizando uma análise dos fatos ocorridos no acidente da refinaria BP no Texas, chegamos à conclusão que o acidente foi decorrente de uma sequência de falhas. Houve falhas de a concepção do projeto, falhas de dispositivos de segurança importantes como alarmes e válvulas de segurança, somando também a erros de operação. Com tantos erros assim, o acidente ocorreu de forma catastrófica.

Concluímos o relatório técnico do acidente da refinaria BP, afirmando que este trabalho foi importante para alunos da disciplina Gestão de Segurança do Trabalho do MBA Gestão da Manutenção – UNIFACS, pois proporcionou uma aplicação e fixação dos conteúdos vistos em sala de aula.

5.      Referencias (apresentar as referencias acadêmicas que serviram como base para a construção do trabalho) Livre

1ª AULA - Gestão de Segurança do Trabalho (Prof. Alex Caldas)

APOSTILA PLANEJAMENTO DE MANUTENÇÃO

Apostila PREVENÇÃO E CONTROLE DE PERDAS

NBR 14009 - Seg de Máq - Princ p Apreciação de Riscos

NBR ISO 9001-2008 – SGQ

nbr-iso-14001-2004

NR-12 (atualizada 2013)

OHSAS 18001 - SIST. GESTAO SAUDE E SEG. TRAB.